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认准这6点,小儿阑尾炎不会看走眼

医师在线2018-05-08 06:23:09

文 王小衡(湖南省郴州市第三人民医院儿科主任医师)




急性腹痛是儿童最常见症状之一,临床上,急性阑尾炎是小儿最常见的外科急腹症之一。由于在发病早期,患儿多以腹痛、呕吐、腹胀和排便功能障碍等症状就诊于小儿内科,此时一些阑尾炎特征性症状和体征尚未出现或不明显,因此常与小儿内科某些疾病(如急性胃肠炎、细菌性痢疾等)相混淆;而且年龄越小,症状越不典型,误诊率越高。


病例直击

患儿,男,7岁,因“间歇性腹痛16小时伴发热、呕吐”急诊入院。患儿母亲表示,患儿在学校上课时突然喊肚子痛,持续10多分钟不缓解,被送至学校医务室,测量体温为38℃,校医给予“止痛”药水口服后腹痛减轻,遂让家长带患儿回家休息;而在回家路上,患儿呕吐2次,拉稀便1次,于是到市妇幼保健院就诊,医生初步诊断为急性胃肠炎,给予消炎止痛药后嘱其回家观察。晚上在家中患儿仍有间歇性腹痛,精神不好,下半夜呈持续性右下腹疼痛,于是前来我院就诊。


入院查体:体温38.2℃,脉搏114次/分,呼吸28次/分,血压92/60mmHg。精神较差,面色较白,表情痛苦,皮肤无黄疸,心肺检查未发现明显异常。腹部稍胀气,全腹有轻压痛、右下腹阑尾点压痛明显,轻反跳痛,右髋关节呈屈曲状态,行走时直腰困难。血常规显示,白细胞计数明显增多(达18×109/L),嗜中性粒细胞比例达到85%。


最后确诊为急性阑尾炎。收入普外科住院,并于第2天进行阑尾切除手术,1周后患儿病愈康复出院。


因此,小儿急性阑尾炎的早期诊断对提供及早治疗和良好预后非常重要,以下6个细节须引起注意。

 1.腹痛 
这是小儿急性阑尾炎最常见的症状,开始位于脐周或上腹部,数小时后转移到右下腹;有的病例腹痛开始时即位于右下腹呈持续性。患儿多喜欢右侧卧,双腿稍屈,走路时腰向右侧。但由于5岁以下患儿常不能准确表述症状,呕吐、发热、烦躁不安、腹泻、拒食常为早期的主诉。如果发现孩子有阵发性哭闹,拒按腹部,不愿活动;婴儿在轻拍或颠簸时疼痛更明显,哭闹不止,往往提示有腹痛。
 2.恶心、呕吐 
这是小儿阑尾炎的常见症状,多见于发病初期;20%左右患儿出现腹泻,13%患儿出现便秘
 3.发热 
绝大多数患儿开始时仅有中等程度发热(体温为38.5℃左右),1~2天后可能出现高热,提示病情加重或阑尾穿孔可能性。
 4.右下腹固定压痛 
这是急性阑尾炎最重要体征。若阑尾波及腹膜,则可出现腹肌紧张,重者伴有肌肉反跳痛。 
 5.阑尾穿孔 
病程中患儿突然自觉腹痛减轻而腹部压痛与肌肉紧张加重并出现腹胀,多提示阑尾穿孔的可能性;婴幼儿症状不典型,且机体防御功能较差,更容易发生阑尾穿孔。病程在3天以上,炎症仍没有得到控制,很可能形成阑尾脓肿,多在右下腹,经右下腹阑尾压痛点行腹腔穿刺可发现大量脓球或涂片找到病原菌;
 6.血常规异常 
外周血常规示白细胞增多(≥15×109/L),嗜中性粒细胞占大多数(≥80%)。 


总之,当患儿出现急性腹痛,伴有原因不明的发热、呕吐、腹泻等症状,临床医生均应想到阑尾炎的可能。小儿急性阑尾炎一旦确诊,除阑尾脓肿以外的各种类型阑尾炎应首选手术治疗(特别是阑尾穿孔患儿),及时切除病变阑尾,将并发症减到最低程度,且能避免很多后遗问题。但对已形成阑尾脓肿的患儿,可先给予保守治疗,静脉滴注足量有效的广谱抗生素,当阑尾脓肿大量液化,应根据脓肿部位,经腹壁或直肠切开引流。


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