SCC2017｜韩雅玲：现有DES能否弥合PCI和CABG治疗多支病变时的差距？

1977年，首例经皮冠状动脉球囊扩张形成术的成功运用，使PCI开启了与CABG的抗衡之路。经过介入技术的飞速发展和产品的不断革新，介入治疗在治疗诸多病变的疗效上足以与CABG分庭抗礼。当然也有多项研究显示，在治疗多支病变方面PCI与CABG依然存在着不小的差距。随着新一代DES的出现，PCI与CABG在治疗多支病变方面的差距是否能够得以弥补？在SCC2017的冠脉介入国际论坛专场上，沈阳军区总医院韩雅玲院士全面解析该问题并指出未来的研究方向。

韩雅玲院士将PCI的发展阶段分为PTCA时代、BMS时代、第一代DES以及第二代DES时代。与第二代DES相比，前三个时代在产品性能等诸多方面存在不少差距，因此前三个时代统可称为旧时代。在旧时代里，无论是PTCA时代的BARI、CABRI研究还是第一代DES的ARTSⅡ、SYNTAX研究，在治疗多支病变方面PCI对比CABG的效果均不理想。CABRI研究一年结果显示，PTCA对比CABG的全因死亡率为3.9％vs. 2.7％，再次血运重建率为43.7％vs. 6.5％（P＜0.001）；ARTSⅡ结果显示，除全因死亡率、MI、卒中外的生存率为SES vs. BMS vs. CABG＝87.1％ vs. 81.9％ vs. 86.0％。然而在涵盖再次血运重建率后，三者生存率比值发生了很大的变化，分别为SES vs. BMS vs. CABG＝72.5％ vs. 58.5％ vs. 78.9％。SYNTAX研究则显示，SYNTAX评分越高，PCI与CABG的再次血运重建方面差异越大。由此可见，无论是PTCA、BMS还是第一代DES，再次血运重建方面均明显劣于CABG，旧时代的PCI与CABG的疗效差距难以衡量。当进入第二代DES后，相继进行了BEST等研究。BEST研究5年MACCE结果显示，PCI与CABG的效果差距逐步减小，但在再次血运重建方面依然存在7.1％绝对值的差距。

面对PCI在治疗多支病变血运重建方面的不利局面，韩雅玲院士认为：“只有发现问题并找到问题的关键所在，才能真正地解决问题。EXCEL研究结果的发表，给我们提供了进一步研究和分析的契机。”EXCEL研究3年结果显示，PCI主要终点与CABG没有显著差异。为何同为PCI与CABG的效果对比，EXCEL研究的结果却展现出截然不同的结果呢？韩雅玲院士从完全血运重建这一角度分析该问题：从既往研究PCI与CABG完全血运重建的比例中不难发现，CABG的完全血运重建比例为74％，PCI完全血运重建比例则仅为55.3％（图1）。而在EXCEL研究中，PCI和CABG完全血运重建比例均超过90％，这一差异可能是造成PCI与CABG疗效差异的重要原因。韩雅玲院士指出，支架设计的改善只是提高患者疗效的一个方面，而治疗策略的改进（提高即刻成功率及完全血运重建率等）可能更为重要。

提及对未来DES应用的期待，韩雅玲院士重点介绍了SYNTAXⅡ研究。SYNTAXⅡ研究的六个要素体现其科学性：1. 两次评分，更为精确的分组和选择研究对象；2. 研究对象经过内外科专家共同评定、共同认可；3. 进行功能学评价；4. 使用最为先进的DES支架；5. 血管内超声评价支架植入的即刻结果；6. 强化术后调整治疗。SYNTAXⅡ研究血管功能学评价结果显示，75％的患者可纳入研究。同时，严格的研究前筛查使每位患者从需治疗3.5个病变降至2.6个病变。这无疑简化了研究的难度，使研究结果能够减少干扰因素。SYNTAXⅡ研究30天MACCE结果显示，其全因死亡率、卒中、心肌梗死综合发生率与SYNTAX Ⅰ PCI arm相比降低10倍以上（0.4％ vs. 4.4％）。其中，SYNTAX Ⅱ研究和SYNTAX Ⅰ PCI arm的心肌梗死发生率更达到了0.2％ vs. 4.1％（P＜0.001）。韩雅玲院士表示，该研究1年结果非常值得期待。

纵观既往研究的30天再次血运重建发生率，PCI已从PTCA、BMS时代的严重落后于CABG，到第一代DES逐渐缩小两者疗效差距，再到第二代DES PCI迎头赶上（SYNTAX Ⅱ研究PCI与CABG的再次血运重建率绝对值为-0.4％）。现有DES已经能够使PCI与CABG相媲美（图2）。

最后，韩雅玲院士进行总结：由于第二代DES的出现以及介入治疗策略的改进，PCI与CABG在再次血运重建发生风险方面的巨大差异在不断缩小；腔内影像学技术的应用、当代PCI技术的改进、完全血运重建率的提升、合理强化的药物治疗以及在功能学检测，帮助临床医师更合理地选择PCI适应证，并进一步缩小PCI与CABG之间的差异。相信未来数年，PCI与CABG之间的良性竞争仍将继续，并在竞争中不断降低事件发生率，让患者获益。